Работающий инструмент для решения настоящей проблемы, а не её временных проявлений.
Анализ первопричин (Root Cause Analysis, RCA) определяется как систематический процесс выявления первопричин проблем или событий и разработки плана действий по их устранению. Многие организации склонны сосредотачиваться на одном факторе или выделять его отдельно при попытке определить причину, что приводит к неполному решению проблемы.
Анализ первопричин помогает избежать этой тенденции и рассматривает событие в целом. Еще одна распространенная ошибка заключается в том, что компании лечат симптомы, а не реальные причины, способствующие возникновению проблемы, что приводит к ее повторению.
Использование анализа первопричин для изучения проблем или событий должно помочь вам достичь главной цели — определить:
В конечном итоге, анализ первопричин сводится к трем целям. Первая цель, как следует из названия, заключается в выявлении первопричины проблемы или события.
Вторая цель — понять, как исправить, компенсировать или извлечь уроки из проблем, вытекающих из первопричины. Третья и самая важная цель — применить полученные в результате анализа знания для предотвращения проблем в будущем.
Кроме портала, мы предлагаем вам и альманах «Управление производством». Все самое интересное и уникальное мы публикуем именно в нем. 300+ мощных кейсов, готовых к использованию чек-листов и других полезных материалов ждут вас в полном комплекте номеров. Оформляйте подписку и получайте самое лучшее!
Анализ первопричин может применяться в самых разных условиях и в различных отраслях промышленности. В каждой отрасли анализ может проводиться несколько по-разному, но большинство следуют одному и тому же общему пятиэтапному процессу при расследовании проблем, связанных с оборудованием. Этот процесс был разработан Министерством энергетики США (DOE-NE-STD-1004-92) еще в 1992 году.
Анализ первопричин часто называют детективной работой в лучшем её проявлении. Вы увидите сходство между тем, как детектив раскрывает дело, и тем, как производители могут определить первопричину проблемы в пятиэтапном процессе.
РОССИЙСКИЙ ОПЫТ: Детектив на производстве — ведущий специалист по внутренним расследованиям происшествий
На каждом комбинате Металлоинвеста есть эта уникальная должность. На ОЭМК – у Наталии Прибыш. Она не проводит расследование самостоятельно, как сыщик, это делает рабочая группа, в состав которой она входит. Задача Наталии – помочь в поиске корневой причины случившегося. Не только разработать корректирующие мероприятия, но и выяснить, насколько они эффективны, чтобы избежать повторения ситуации. Поэтому Прибыш регулярно выезжает в подразделения и с производственниками оценивает изменения. «Моя работа – не надзор, а помощь в предотвращении аналогичных происшествий», – говорит Наталия.
Прежде чем занять эту должность, она прошла обучение, изучив инструменты, необходимые в работе. В расследовании происшествий, например, связанных с простоями оборудования, Наталия, как Шерлок Холмс, исключает все явно невозможные предположения – остаётся то, что является истиной. Версии могут быть разными: отсутствие или наличие воды, электричества, несвоевременный ремонт, брак какой-либо детали, неправильные действия персонала.
Как Эркюль Пуаро Наталия опирается не только на логику, но и на понимание психологии людей. Утаивание фактов, нежелание помогать расследованию, трудности взаимоотношений в рабочей группе – приходится сталкиваться с разным.
Чтобы избежать разночтений, специалист по расследованиям использует SMART-подход – подробное и однозначное описание корректирующего мероприятия.
И подобно Огюсту Дюпену, ищущему подсказки для расследования в научных публикациях и отчётах, каждый случай требует от Наталии изучения стандартов, законов, технической документации...
Результаты расследований рассылают подразделениям комбината и коллегам с других предприятий компании, чтобы они могли учиться на чужих ошибках, внедряя мероприятия по снижению рисков.
Источник: ОЭМК им. А.А. Угарова
Подобно тому, как детективы сохраняют место преступления и тщательно собирают улики для анализа, сбор данных, вероятно, является наиболее важным этапом в процессе анализа первопричин. Наилучшей практикой является сбор данных сразу после возникновения неисправности или, если это возможно, во время её возникновения. Помимо данных, обязательно зафиксируйте также любые вещественные доказательства неисправности.
Примеры данных, которые следует собрать, включают условия до, во время и после происшествия; участие сотрудников (предпринятые действия); и любые факторы окружающей среды. Если задействовано оборудование, соберите данные и образцы по таким параметрам, как системы смазки, фильтры и сепараторы, отложения побочных продуктов, анализ масла, а также состояние резервуаров и отстойников.
На этапе оценки необходимо проанализировать все собранные данные для выявления возможных причинных факторов до тех пор, пока не будет определена одна (или несколько) первопричин. Согласно процедуре Министерства энергетики США, этап оценки включает четыре шага:
К числу распространенных выводов, которые делают производители при оценке состояния продукции, относятся такие факторы, как загрязнение смазки, использование неподходящей смазки, использование слишком большого или слишком малого количества смазки, а также наличие аномальных продуктов износа.
Позже мы обсудим распространенные методы и инструменты анализа первопричин, которые помогут на этапе оценки в этом процессе. К распространенным методам относятся диаграммы Парето, определение «5 почему», диаграммы Исикавы и многое другое.
Внедрение корректирующих мер после установления первопричины позволяет улучшить процесс и сделать его более надежным. Сначала определите корректирующие действия для каждой причины. Затем задайте себе пять вопросов или примените критерии, изложенные Министерством энергетики США, к вашим корректирующим действиям, чтобы убедиться в их практической осуществимости.
Прежде чем предпринимать корректирующие действия, вся компания должна обсудить и взвесить все плюсы и минусы их внедрения. Учитывайте стоимость этих изменений. Затраты могут включать обучение, инженерные работы, оценку рисков и операционные расходы, а также другие факторы. Сопоставьте выгоды от затрат, связанных с устранением сбоев, с вероятностью того, что корректирующие действия окажутся эффективными. Помимо стоимости, ваша команда должна обсудить такие вопросы, как:
Коммуникация имеет ключевое значение. Необходимо обеспечить информирование всех заинтересованных сторон о предстоящей корректировке или внедрении изменений. В производственной среде к таким сторонам могут относиться руководители, менеджеры, инженеры, а также персонал по эксплуатации и техническому обслуживанию.
Также целесообразно сообщать о любых корректирующих действиях поставщикам, консультантам и субподрядчикам. Многие компании информируют все отделы о любых изменениях, чтобы они могли быть в курсе и определить, применимы ли эти изменения к их уникальной ситуации в контексте всего производственного процесса.
На этапе последующего контроля вы определяете, насколько эффективны ваши корректирующие действия в решении проблем.
Регулярный контроль позволяет оценить эффективность корректирующих действий и выявить новые проблемы, которые могут привести к будущим поломкам.
Как уже обсуждалось ранее, этапы сбора и оценки данных в процессе анализа первопричин, пожалуй, являются двумя наиболее важными аспектами, когда речь идет о правильном определении первопричины конкретной неисправности.
При анализе данных существует множество инструментов для выявления первопричин. Каждый из них может использоваться для оценки различной информации или для иного подхода к анализу схожих данных. Ниже представлены восемь распространенных инструментов и методов анализа первопричин:
1. Диаграммы Парето: Диаграмма Парето сочетает в себе столбчатые и линейные графики, где столбцы представляют отдельные значения (длины или затраты) в порядке убывания, а линии используются для иллюстрации кумулятивной суммы. В контроле качества диаграмма Парето может выявить наиболее распространенные источники дефектов или тип дефекта, который встречается чаще всего.
Когда следует использовать диаграмму Парето для анализа первопричин?
2. Метод «5 почему»: Этот метод можно представить как любопытного ребенка, который постоянно спрашивает «почему», пока не получит удовлетворительный ответ. Каждый раз, когда вы задаете «почему», ответ порождает новый вопрос «почему». Это простой инструмент, поэтому его не следует использовать для решения сложных проблем. Однако он может быть полезен для анализа результатов других методов, таких как диаграмма Парето.
Пример использования метода «5 почему» может выглядеть следующим образом:
Для того чтобы добраться до сути проблемы, вам может понадобиться больше или меньше пяти вопросов, но чем больше вы будете задавать вопросы, выявляя проблемы на поверхности, тем выше вероятность обнаружить первопричину.
3. Диаграммы Ишикавы: Иногда называемые диаграммами причинно-следственных связей, диаграммы «рыбья кость» помогают разделить возможные причины на несколько категорий, каждая из которых ответвляется от исходной проблемы. Основные категории, рассматриваемые в этой диаграмме, — это: человек, материал, метод, машина, измерение и природа (окружающая среда). Диаграмма «рыбья кость» также может содержать множество подпричин, исходящих из каждой основной категории.
Когда следует использовать диаграмму «рыбья кость»?
Прорабатывайте диаграмму справа налево, попросив команду провести мозговой штурм возможных причин проблемы и отнести каждую идею к соответствующей категории. После завершения мозгового штурма оцените потенциальные причины по степени важности и вероятности их влияния на проблему. Затем выберите причины для дальнейшего исследования.
4. Диаграммы рассеяния: Диаграмма рассеяния используется для отображения взаимосвязи между двумя переменными с помощью пар точек данных. Одна переменная размещается на оси x, а другая — на оси y. После построения графика, если переменные коррелируют, точки образуют кривую или линию. Чем ближе точки данных, тем лучше корреляция. В качестве количественного метода определения корреляции эти диаграммы можно использовать в сочетании с другими методами, например, для проверки потенциальных причин, выявленных на диаграмме «рыбья кость».
Когда следует использовать диаграмму рассеяния?
5. Анализ видов и последствий отказов (FMEA): FMEA используется для анализа и определения потенциальных рисков, отказов и причин. В ходе этого процесса рассматриваются способы возникновения отказов, таких как ошибки или дефекты, а затем изучаются или анализируются эти отказы.
Когда следует использовать FMEA?
Анализ видов и последствий отказов (FMEA) можно рассматривать скорее как упреждающий, а не реактивный инструмент.
6. Анализ дерева отказов: Подобно анализу видов и последствий отказов (FMEA), анализ дерева отказов помогает выявить потенциальные риски в системе или процессе до того, как они произойдут. Этот дедуктивный процесс, иногда называемый «нисходящим подходом», начинается с общего вывода и пытается выяснить причины этого вывода, создавая логическую схему, называемую деревом отказов. В схеме используются фигуры, называемые «вентилями», для обозначения различных взаимодействий между событиями, способствующими отказу. Двумя наиболее распространенными вентилями являются вентили «И» и «ИЛИ». При использовании этих вентилей рассматриваются два события: входные события, которые могут привести к другому событию, называемому выходным событием. Если какое-либо из входных событий вызывает выходное событие, соедините эти события вентилем «ИЛИ». Если для возникновения выходного события должны произойти оба входных события, соедините их вентилем «И», как показано ниже.
Дерево отказов можно использовать для построения программы безопасности, выявления причин сбоев в процессе или определения того, почему сотрудники могут не соответствовать стандартам компании. Например, можно взять гипотетический инцидент, такой как разлив смазки, проанализировать факторы, способствующие его возникновению, и увидеть цепочку событий или отказов на этом пути. Затем можно выбрать процедуры безопасности, которые помогут минимизировать подобные последствия.
7. Анализ барьеров: Анализ барьеров — это инструмент, используемый в сочетании с другими методами для понимания причин возникновения отказа и способов его предотвращения. Основная идея заключается в том, что отказ или проблему можно предотвратить, установив барьеры для контроля опасностей. Три основных элемента анализа барьеров — это цель, опасность и барьер. Целью, как правило, является человек. Опасностью является нечто, что может причинить вред цели, например, вращающиеся детали или электричество. Барьеры могут быть физическими, процедурными или в виде действий и предназначены для защиты цели.
8. Анализ изменений: Анализ изменений — это еще один инструмент, который можно использовать в сочетании с другими методами для определения проблемы. Этот процесс изучает событие, рассматривая его как с учетом наличия, так и без учета конкретной проблемы, а затем сравнивает две ситуации, отмечая различия. Затем он анализирует эти различия и выявляет их последствия. Анализ изменений обычно используется в сочетании с другим методом анализа первопричин (RCA), чтобы определить конкретную причину, а не первопричину.
Например, предположим, у вас был аномально успешный день продаж, и вы хотите выяснить причину, чтобы воспроизвести его. Вы начнете с рассмотрения всех возможных внутренних и внешних факторов, таких как проведение нового тренинга по продажам накануне или последний день месяца, когда сотрудники пытались достичь своих целей. Затем изучите каждое событие, чтобы определить, является ли оно несвязанным фактором, способствующим фактором, коррелирующим фактором или вероятной первопричиной. На этом этапе проводится весь анализ, и здесь вы можете использовать другие методы, такие как «5 почему». Наконец, посмотрите, как можно воспроизвести причину.
Как вы определяете, когда следует проводить анализ первопричин?
Анализ первопричин (RCA) можно использовать для решения повседневных проблем, применяя методы мозгового штурма или метод «5 почему». Регулярно используйте RCA в качестве превентивного инструмента для анализа данных по безопасности и охране окружающей среды, оценки использования активов и выявления тенденций, указывающих на хронические потери или системные дефекты. Проведение RCA высокого уровня обходится дорого, поэтому вам необходим процесс, который поможет определить, когда его следует проводить. Если вы рассматриваете возможность проведения RCA высокого уровня, вам следует определить триггеры, которые определяют момент, когда следует проводить формальный анализ первопричин.
Ниже приведены некоторые идеи для формирования критериев триггера:
Как подготовиться к анализу первопричин?
Важно уделить время подготовке к анализу первопричин, проведя предварительное расследование, определив необходимый персонал и предвидя проблемы, которые могут возникнуть во время совещания по анализу первопричин. Распространенный пример подготовки к анализу первопричин — это сборка пазлов. Даже самый опытный сборщик пазлов, знающий советы и приемы для эффективной сборки, не сможет добиться успеха, если какой-то элемент отсутствует или нет места для сборки.
Аналогично, команда не сможет завершить анализ первопричин, если ей не хватает важных доказательств, отсутствуют члены команды или оборудование неисправно. Поэтому убедитесь, что вы собрали доказательства, определили ключевых членов команды и подготовились к непредвиденным обстоятельствам до начала совещания по анализу первопричин.
В чём разница между проактивным и реактивным анализом первопричин?
В большинстве случаев анализ первопричин используется после того, как событие или отказ уже произошли. Цель анализа первопричин — действовать на опережение или, в конечном итоге, перейти от реактивного подхода к проактивному.
Сколько времени занимает анализ первопричин?
Время, необходимое для анализа первопричин, будет зависеть от ряда факторов, таких как сложность инцидента, доступность сотрудников для опроса, наличие вмешательства регулирующих органов и степень детализации исследования причин. Большинство анализов первопричин можно завершить за пару недель или несколько месяцев.
Текст: Джонатан Траут. Изображения ru.freepik.com
